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淺談尿毒癥性皮膚瘙癢防治

發(fā)布時(shí)間:2024-04-12 發(fā)布:希爾康

眾所周知,尿毒癥性皮膚瘙癢屬于系統(tǒng)病變,并不只是皮膚性的疾病,臨床治療反應(yīng)差,常導(dǎo)致透析患者睡眠障礙、情緒變化和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,尿毒癥性皮膚瘙癢(UP)也被稱之為慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢,屬于終末期腎病患者臨床中的常見癥狀,在維持性血液透析患者中,實(shí)際的發(fā)病幾率超過50%,最高能夠達(dá)到90%[2]。研究顯示,約44%的透析患者出現(xiàn)中至重度瘙癢,與生活質(zhì)量下降和抑郁癥相關(guān),是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子,且瘙癢降低20%可顯著改善患者生活質(zhì)量[3]。隨著維持性透析患者數(shù)量增多,UP已成為一個(gè)亟待解決的問題。本文就尿毒癥性皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制、治療進(jìn)展作相關(guān)介紹。

1 發(fā)病機(jī)制

UP的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,涉及很多病理生理過程,具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前認(rèn)為以下因素可能與其發(fā)病有關(guān)。

1.1 免疫炎癥假說

該假說認(rèn)為UP是一種系統(tǒng)性微炎癥反應(yīng),而非局部皮膚疾病因素所導(dǎo)致。多數(shù)研究表明,UP患者Thl淋巴細(xì)胞過度活化導(dǎo)致腫瘤壞死因子(TNF),γ-干擾素等水平均高于無瘙癢癥的尿毒癥患者。Fallahzadeh[4]等研究發(fā)現(xiàn)UP患者血漿白細(xì)胞介素-2 (IL-2)水平顯著高于無瘙癢癥的患者,這也進(jìn)一步支持UPThl細(xì)胞過度活化的發(fā)病機(jī)理。

1.2 阿片類物質(zhì)假說

阿片類物質(zhì)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì),是免疫系統(tǒng)中重要的調(diào)節(jié)因子。阿片受體主要分為μ、k、δ三個(gè)亞型。UP與機(jī)體皮膚細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的阿片類μ受體過度表達(dá)有關(guān),這是內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的紊亂引起的,UP患者血清中β-內(nèi)啡肽/強(qiáng)啡肽比值的升高可導(dǎo)致μ受體過度激活,同時(shí)伴隨k受體的下調(diào),導(dǎo)致瘙癢[5]。

1.3 組胺及甲狀旁腺激素機(jī)制

肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的組胺是經(jīng)典的介導(dǎo)瘙癢因子[3]。組胺是相對小的水化分子,可隨尿液排泄,但尿毒癥患者尿中組胺排泄減少,繼而引起皮膚瘙癢。研究顯示,UP患者血清中組胺水平較無瘙癢者明顯增高,但其與瘙癢嚴(yán)重程度的關(guān)系目前尚不清楚。然而,最近研究發(fā)現(xiàn),一些非組胺依賴性神經(jīng)元也可能參與了致癢的神經(jīng)通路[3],這可能是UP患者使用抗組胺藥療效差的原因之一。

尿毒癥患者可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),過多的甲狀旁腺激素(PTH )能刺激肥大細(xì)胞增生,進(jìn)而引起組胺釋放增加,促進(jìn)鈣鹽、鎂鹽等在皮膚的沉積,引起皮膚瘙癢。

1.4 皮膚干燥

研究表明,UP患者皮膚角化層的水分減少,皮膚干燥的嚴(yán)重程度與瘙癢的發(fā)生率存在顯著的相關(guān)性[6]。

1.5 透析因素

關(guān)于透析治療對UP的影響,研究發(fā)現(xiàn),單純血液透析尿毒癥患者瘙癢較聯(lián)合血液透析濾過、血液灌流等方式的發(fā)生率增加。追究其原因,一方面由于血液透析的清除方式以彌散為主,清除小分子毒素效果好,而對中、大分子毒素清除率較低,長期透析患者的中、大分子毒素更易在體內(nèi)蓄積從而導(dǎo)致或加重瘙癢癥狀。此外,透析增加了患者與致癢物質(zhì) (如軟化血透管路的增塑劑、消毒透析器 和血管路的環(huán)氧乙烷等) 的接觸,進(jìn)而刺激肥大細(xì)胞增殖及脫顆粒,使血中組胺濃度增加,也可增加瘙癢的發(fā)生。

2 治療

尿毒癥瘙癢癥的治療應(yīng)綜合考慮患者意愿、藥物-藥物相互作用和不良反應(yīng),為患者提供個(gè)體化治療方案。多數(shù)建議UP的治療應(yīng)循序漸進(jìn):先保證透析充分性、優(yōu)化血液凈化模式,調(diào)控鈣、磷水平,為皮膚補(bǔ)充水分,盡可能避免或減少皮膚損傷,若癥狀無改善,再給予藥物或非藥物治療。

2.1 血液透析治療

大量研究表明,充分、規(guī)律透析可有效改善瘙癢癥狀。透析模式的組合治療,如血液透析聯(lián)合血液灌流或在普通血液透析治療基礎(chǔ)上定期聯(lián)合血液透析濾過或血液灌流,都可有效地改善UP癥狀。

一項(xiàng)多中心研究表明[7],對比單純LFHD、HFHD、LFHD聯(lián)合HP和HFHD聯(lián)合HP,患者在接受LFHD、HFHD聯(lián)合每周1次的HP治療1年后,其改良Duo氏瘙癢評分下降50%以上。上海專家共識建議[8],改良Duo氏瘙癢評分>12分或 VAS評分>8分的MHD患者,建議每2周行1或2次HP治療。

2.2 局部治療

尿毒癥患者普遍存在干燥癥,因此,治療尿毒癥性瘙癢的根本是保證皮膚有充足的水分。目前治療UP的局部外用藥物主要包括皮膚潤滑劑、辣椒辣素乳膏和他克莫司軟膏等,其中皮膚潤滑劑為最常用藥物。

2.3 藥物治療

臨床常用的藥物包含:納洛酮和納曲酮(μ受體拮抗劑)、加巴噴丁和普瑞巴林(γ-氨基丁酸類似物)、沙利度胺(免疫調(diào)節(jié)劑)等。大量研究表明,以上藥物均具有顯著改善UP癥狀的作用。

2.4 物料治療

2.4.1紫外線光療

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)紫外線光療可對大多數(shù)UP患者有效,可誘導(dǎo)長期緩解。UVB緩解瘙癢的確切機(jī)制尚不清楚,可能與抑制淋巴細(xì)胞活性,減少淋巴因子生成有關(guān)。

2.4.2針灸

一些研究表明針灸療法對UP是有效的。一項(xiàng)納入40例UP患者的隨機(jī)研究顯示[9],與對照組相比(在安慰劑組中沒有針灸穴位),針刺曲池穴可有效緩解UP的瘙癢程度。但薈萃分析表明[10],針灸對尿毒癥性瘙癢并無顯著有效性。針灸治療 因無明顯副作用,因此對于一線治療無效,不愿服用全身治療的患者可考慮使用。

3 小結(jié)

UP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、致病因素較多,目前尚未完全闡明。臨床上的不同治療方案,雖然可以部分緩解尿毒癥患者的瘙癢癥狀,但并不能達(dá)到長期性、完全性緩解。因此UP的治療仍然面臨著挑戰(zhàn),需要進(jìn)一步深入研究。

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