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【摘要】

組合式血液灌流(hemoperfusion, HP)聯(lián)合血液透析(hemodialysis, HD)(組合型人工腎)在終末期腎病(end-stage kidney disease.ESRD)治療中的應(yīng)用越來越普遍。臨床護理人員對組合型人工腎?？谱o理操作產(chǎn)生了迫切需求。中華護理學(xué)會血液凈化專業(yè)委員會專家組參考國內(nèi)外文獻，結(jié)合臨床應(yīng)用實踐經(jīng)驗，從管路選擇、灌流器肝素化、預(yù)沖流程、引血操作、回血操作、觀察與處理、壓力監(jiān)測7個方面 制定了《組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療專科護理操作專家共識》。本共識是我國首個指導(dǎo)組合型人工腎治療護理操作的專家共識，旨在為臨床護理人員實施組合型人工腎治療護理操作提供有價值的參考。

近年來，組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療彌補了單純血液透析無法有效清除中、大分子毒素、蛋白結(jié)合類毒素及多種炎癥介質(zhì)的不足[1-4]。國內(nèi)外多項臨床研究結(jié)果證實每周1次HA（灌流器型號）血液灌流聯(lián)合血液透析治療終末期腎病（end-stage kidney disease.ESRD）患者可實現(xiàn)代謝物的補充消 除，有效預(yù)防和治療長期透析引起的并發(fā)癥，改善維持性血液透析（maintenance hemodialysis ,MHD）患者皮膚瘙癢、淀粉樣變、腎性骨病、微炎癥狀態(tài)，保護心功能，降低心血管相關(guān)死亡率，延長患者預(yù)期壽命，提高透析質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[5-14]。

由于組合型人工腎體外循環(huán)的整體結(jié)構(gòu)、連接 方式、預(yù)沖方法相對于單純透析更為復(fù)雜，導(dǎo)致患者治療的感染及凝血風(fēng)險增加[15,6]。為此，中華護理學(xué)會血液凈化專業(yè)委員會專家組結(jié)合大量文獻資料及臨床實踐經(jīng)驗對組合型人工腎?？谱o理操作的細節(jié)要點進行綜述,形成《組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療專科護理操作專家共識》（以下簡稱《共識》）， 為廣大護理同仁提供組合型人工腎的標準化、同質(zhì)化的護理操作指引，確保維持性血液透析患者治療安全，提升血液凈化護理質(zhì)量。

1、《共識》形成

1.1《共識》適用范圍

本共識規(guī)定了組合型人工腎治療?？谱o理操作要點，適用于實施組合型人工腎治療?？谱o理操作人員。

1.2 成立《共識》編寫小組

成立以血液凈化(血液透析)專科護理專家、醫(yī)院護理管理者、循證護理專家等13名專家組成的《共識》編寫小組，小組成員均為本科及以上學(xué)歷，副主任護師及以上職稱。

1.3 檢索文獻

通過查閱文獻、臨床調(diào)查，確定了7個研究項目、49個條目；以“血液灌流、血液透析、組合型人工腎、護理操作、一體化管路”等中文檢索詞，“Hemo—perfusion、hemodialysis、combinedartificial、kidney、careoperation、integratedline”等英文檢索詞，查閱包含PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2022年7月1日。初篩獲得4753篇文獻，閱讀全文獲得533篇文獻，最終納入167篇文獻，其中中文119篇，英文48篇。參考專家共識類指南制定方法，專家組就推薦意見的強度達成一致。

2、《共識》內(nèi)容

2.1 管路選擇

目前常用于組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療的管路有2種(圖1)，分別為組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路、透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管。

圖1 一體化管路與短連接管示意圖

2.1.1組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路組合型人工腎一體化體外循環(huán)管路通過灌流器和透析器并聯(lián)，既滿足單獨預(yù)沖與串聯(lián)預(yù)沖的需求，也實現(xiàn)了血液透析和血液灌流聯(lián)合血液透析治療模式的任意切換，無需二次拆卸管路及灌流器，操作過程密閉，避免了接頭暴露、液體滴灑和空氣進入的風(fēng)險，大大降低了感染風(fēng)險，且有效節(jié)約臨床操作時間。

2.1.2透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管透析治療體外循環(huán)管路聯(lián)合短連接管實現(xiàn)灌流器和透析器串聯(lián)，預(yù)沖及治療過程中的模式切換需多次斷開連接管路。應(yīng)用短連接管在進行血液灌流器斷開操作時，操作者應(yīng)佩戴手套、護目鏡／面屏，做好自身防護。建議減少分離暴露與停泵時間，嚴格無菌操作，以降低感染及凝血發(fā)生風(fēng)險。斷開前需關(guān)閉超濾、關(guān)閉旁路、停止血泵、夾閉夾子，避免出現(xiàn)液體滴灑和空氣進入現(xiàn)象。

2.2 灌流器肝素化

2.2.1臨床常用的肝素化方法有2種，分別為靜態(tài)肝素化法和動態(tài)肝素化法。建議首選靜態(tài)肝素化法。此方法治療前后患者凝血指標無明顯變化，不增加凝血及出血風(fēng)險，灌流器浸泡期間護士可靈活分配工作時間，提高效率。肝素及生理鹽水用量少，節(jié)約醫(yī)療資源。

2.2.2靜態(tài)肝素化注意要點

①在治療準備室實施靜態(tài)肝素化，嚴格無菌操作;

②肝素注入前按注入肝素容積回抽等量空氣，避免推注時罐體內(nèi)壓力過大導(dǎo)致肝素噴濺;

③灌流器注入肝素后需充分搖勻，并將吸附劑完全浸泡在肝素保存液內(nèi)，靜置時間20～30分鐘。

2.3 預(yù)沖流程

2.3.1沖洗要點

①動脈段管路排盡氣體后連接灌流器，以免延長排氣時間。

②灌流器和透析器分別單獨預(yù)沖后再串聯(lián)沖洗，避免透析器二次進氣或雜質(zhì)進入。

③灌流器排氣過程中泵速不宜過慢，不低于150ml／min有利于快速排盡氣體。

④灌流器沖洗過程中應(yīng)靜脈端朝上，垂直固定。

⑤有過敏史、高齡、免疫力低等特殊人群，可增加生理鹽水預(yù)沖量，降低過敏風(fēng)險。

2.3.2排氣方法

臨床常用排氣方法有振動法、手拍法、無規(guī)則錘拍法、以及快速排氣法、推薦使用快速排氣法

①預(yù)沖液自下而上流動預(yù)沖；

②敲擊排氣時，灌流器靜脈端向上傾斜，水平夾角約30～60度；

③灌流器禁止使用金屬等硬物敲擊排氣，推薦使用有彈性的排氣工具沿握持方向敲擊底部12點區(qū)域。

2.4 引血操作

2.4.1引血方法臨床上常用引血方法為單接法和雙接法，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不能耐受容量快速減少的患者，推薦采用雙接法進行引血。引血速度不宜過快，50-100ml／min為宜。

2.4.2血流方向灌流治療時動脈端在下，血流方向自下而上，避免樹脂堆集，降低凝血風(fēng)險。

2.4.3血流泵速治療過程中血流泵速調(diào)至200-250ml/min。

2.5 回血操作

患者病情允許情況下，回血速度不低于50ml／min，以免增加凝血風(fēng)險；不宜高于100ml／min，以免加重心臟負荷,回血過程中建議全程生理鹽水密閉回血。回血前將灌流器倒置，動脈端向上，提高回血效率。回血期間體外循環(huán)微小血栓易脫落，切勿拍打、敲擊或搖晃灌流器。使用一體化管路結(jié)束血液灌流治療后，無需卸下灌流器，夾閉相應(yīng)支路即可繼續(xù)血液透析治療。

2.6 觀察與處理

2.6.1觀察病情

組合型人工腎治療體外循環(huán)血量增加，治療初期需注意觀察患者有無便意感、頭暈、乏力等低血壓前兆癥狀，警惕患者血壓變化。低血壓發(fā)生后，需對癥處理，并每5分鐘復(fù)測血壓，直至血壓達到正常值，必要時給予心電監(jiān)護。血液灌流治療30分鐘內(nèi)，密切觀察患者有無蕁麻疹、寒顫等疑似過敏癥狀及生命體征變化。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即報告醫(yī)生給予對癥處理，灌流治療結(jié)束回血前后，需注意觀察患者血壓變化。

2.6.2觀察管路與灌流器

治療過程中重點檢查灌流器與透析器管路連接處及支路是否扭曲、打折，建議充分利用設(shè)備卡槽妥善固定，確保管路通暢。治療過程中若發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血液顏色變深，和／或出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)變化，用生理鹽水沖洗灌流器和透析器，查看有無凝血。出現(xiàn)大量血栓等明顯凝血情況時，需立刻回血，如有必要則重新更換管路、透析器或灌流器，繼續(xù)治療。

2.7 壓力監(jiān)測

2.7.1靜脈壓監(jiān)測透析設(shè)備雖無針對灌流器的壓力監(jiān)測裝置，靜脈壓及跨膜壓仍能在很大程度上反映灌流器內(nèi)凝血狀態(tài)，因此需要密切監(jiān)測靜脈壓力變化趨勢，提升風(fēng)險意識，進行預(yù)判處理。當(dāng)靜脈壓呈現(xiàn)快速上升趨勢，需警惕靜脈回路受阻導(dǎo)致的凝血。當(dāng)靜脈壓呈現(xiàn)快速下降趨勢，需警惕灌流器或透析器凝血。

2.7.2泵前動脈壓監(jiān)測泵前動脈壓力變化可反映患者血管通路情況，治療過程中需予以監(jiān)測，注意觀察。泵前動脈壓過低報警常提示體外循環(huán)血流量不足或血泵速設(shè)置不當(dāng)，需警惕凝血和血管通路損傷。當(dāng)泵前動脈壓呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，提示灌流器或透析器可能發(fā)生凝血。

3.建議與展望

綜上所述，本共識通過組織國內(nèi)血液凈化腎臟病領(lǐng)域的一線醫(yī)療及護理專家，針對組合型人工腎治療過程中的操作細節(jié)及要點給出了細致全面、專業(yè)實用的操作指引及方式方法推薦。相信本共識將會在很大程度上推進組合型人工腎治療護理操作技術(shù)的標準化與同質(zhì)化的發(fā)展進程。未來，隨著血液凈化治療設(shè)備、耗材、護理操作技術(shù)及輔助用具等越來越完善，必將會向更加智能化、自動化、信息化發(fā)展，但人工操作的靈活性和精細程度仍然無法被替代且始終至關(guān)重要，希望日后越來越多的護理同仁們，從臨床實際操作出發(fā)，發(fā)揮創(chuàng)新思維，不斷優(yōu)化精進操作細節(jié)，共同攜手邁向血液凈化護理行業(yè)創(chuàng)新、快速、高質(zhì)發(fā)展的新時代。

本文來源：中國血液凈化 2023年5月 第22卷 第5期